Nr. 51. 675 
  
Eingegangen den en. 19 . Muster 18. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 77.) 
Nrrr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmeldung 
zur 
Versteuerung — Abstempelung — inländischer Lotterielose — Spielausweise. 
(Tarifnummer 5 des Reichsstempelgesetzes.) 
  
D. . . . . .. .. Unterzeichnete melde .. unter Überreichung einer amtlich beglaubigten Ausfertigung 
des obrigkeitlich genehmigten Planes der Lotterie — Ausspielung — umseitig näher bezeichnete Lotterie- 
lose — Spielausweise — zur Versteuerung — Abstempelung — an und erklär sich damit einverstanden, 
daß dem Überbringer der unten ausgefertigten Empfangsbescheinigung gegen deren Aushändigung die 
abgestempelten Lotterielose — Spielausweise — zurückgegeben werden, sowie daß die Steuerstelle zur 
Prüfung der Legitimation des Überbringers dieser Empfangsbescheinigung zwar berechtigt, aber nicht 
verpflichtet sein soll. 
Vor= und Zuname, 
(Des Anmelders . Wohnort und Wohnung.) 
— — — — — — —— 
Empfangsbescheinigung. 
Die umstehend verzeichneten Lotterielose — Spielausweise — sind der unterzeichneten Steuerstelle 
übergeben und werden nach der Abstempelung dem Überbringer dieser Empfangsbescheinigung ausgehändigt 
werden. Die Steuerstelle behält sich das Recht vor, die Legitimation des Überbringers dieser Empfangs- 
bescheinigung zu prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
(Amtsbezeichnung, Unterschriften und Amtsstempelabdruck der Steuerstelle.) 
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