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Eingegangen den ten #19 . Muster 35. 
Nr. des Anmeldebuchs. (Ausführungsbestimmungen § 197.) 
  
(Amtsstempelabdruck, 
nNachweisung 
deer. in 
über 
*) für d 19 
eingetragenen Versicherungen. 
die in d Versicherungsstempelbuch 
* (Beuennung des Geschäftsbuches oder rregisters) 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Betrag 
Lfde. Zahl der nach Tarifnummer 12 
Versicherungszweig abzuführenden Bemerkungen 
Nr. der Eintragungen Abgabebeträge 
—9L vf. 
1 2 3 4 5 
zusammen 
in Buchstaben: D2 
, den ten 19 . 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag vo JD#f., in 
Buchstaben . . 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter V9K. vereinnahmt worden. 
, drrn en. 19 . . 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschriftt) 
*) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen.