Muster. 
Geprüft: 
(Der Amtsvorstand) 
(Die vorgesetzte Behörde) 
Qntrag 
auf Gewährung eines Vorschusses zur Belchaffung des 
Wintervorrats an Kartoffeln und Beizstoffen. 
Ich bitte zur Bezahlung oder als Ersatz für die Bezahlung der anliegenden Rechnung 
  
vOon .. . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. über A . J 
von „ J 
von 5„ — 
von „ *. 
zusammen von — — 
um Gewährung eines Vorschusses von M. 
Ich erkläre mich damit einverstanden, daß der Vorschuß in fünf gleichen Teilen bei der 
Zahlung meiner Bezüge für die Monate Dezember 1916 und Februar, März, Mai und Juni 1917 
einbehalten wird. 
Der Vorschuß oder der noch nicht getilgte Rest desselben soll sofort fällig werden, wenn 
ich sterben, aus dem staatlichen Dienste freiwillig ausscheiden oder daraus ohne Ruhegehalt ent- 
lassen werden sollte oder wenn ich die zweckentsprechende Verwendung des Vorschusses durch Vor- 
legung der mit Empfangsbestätigung versehenen Rechnungen nicht nachweise. 
..................................... ,denOktober1916. 
(Name und Diensteseigenschaft 
des Antragstellers) .0 
An das K. Rentamt (Kreiskasse, Zentralstaatskasse usw.) 
  
zur Auszahlung eines Vorschusses po# & (m. W.) 
den 1916. 
Dienststelln 
(Unterschrift) 
Betrag erhalten, 
den 1916. 
*