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Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
  
  
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden zu. .....-.-.. J......Pf. 
Darauf sind laut vorgelegten Quittungen anzurechnen Abschlagzahlungen 
vom. te. 19 . . Nr. des Einnahme- 
buchs für den Monat ... 19. P. 
vom. teen. 19. . Nr. des Einnahne= 
buchs für den Monat. 19 . HPDPif. 
vom. ten 19. Nr. bes Einnahne- 
buchs für den Monat 19 . HPif. 
Zusammen . 
Z . zahlen 
Es bleiben somit zu erstatten uff 
....................................... , den tten 19 
(Amtsbezeichugngng 
(Unterschritffftt):):. 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag pdodv#. # Pf., in Worren. 
...................................................... Mark PfIstheutegezahltundunterNrdesCtnnthMe 
buchs vereinnahmt worden. 
den t3en 19 
(Amtsbezeichuuggg 
(Amtsstempelabbruc) (Unterschrify ..............-..............··........ 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag vo Pf., in Woren 4 
.................. Mark Pf»istvonderAbschlagszahlungfürdenMonat.............--..19 
— Nr. des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
....................................... ,denxsg 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)