Nr. 76. 1045 
Eingegangen den ten. 19. Ruster 8. 
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen § 22.) 
Nr. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
Anmelcung 
zur 
Versteuerung und zur Abstempelung von inländischen Wertpapieren nach dem Reichsstempelgesetze. 
D. Unterzeichnete beantrag die Abstempelung der beifolgenden, umstehend näher bezeichneten 
Wertpapiere und damit einverstanden, daß dem Überbringer der unten ausgefertigten Empfangs- 
bescheinigung gegen deren Aushändigung die abgestempelten Wertpapiere zurückgegeben werden, sowie daß 
die Steuerstelle zur Prüfung der Legitimation des Uberbringers dieser Empfangsbescheinigung zwar berechtigt, 
aber nicht verpflichtet sein soll. 
Vor= und Zuname, 
nen 
(Des Anmelders Wohnort und Wohnung.) 
Empfangsbescheinigung. 
Die umstehend verzeichneten Wertpapiere sind der unterzeichneten Steuerstelle übergeben und werden 
nach erfolgter Abstempelung dem Überbringer dieser Empfangsbescheinigung ausgehändigt werden. Die 
Steuerstelle behält sich das Recht vor, die Legitimation des Überbringers dieser Empfangsbescheinigung 
zu prüfen, ist jedoch zu einer solchen Prüfung nicht verpflichtet. 
(Amtsbezeichnung, Unterschriftemand Amtsstempelabdruck der Steuerstelle.)