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Den zur üÜberwachung der Geschäftsführung der Gesellschaft bestellten Personen (Mit- · 
Reinbetrag 
haufemre gliedern des Aufsichtsrats oder des Grubenvorstandes usw.) sind für den Zeitraum des 
umme vorseitig bezeichneten Geschäftsjahrs folgende Vergütungen gewährt worden: - FPf. 
A. an festen Gezügen: 
1 Gehälterrrrr 
2 andere feste Bezüge nämliai..... ... -«----- 
BanhinsichtlichihrerHöhenichkseflltehendenszemgku""·"··"··«·«««« 
1 Gewinnbeteiligung,------------------« vHdesvondckGeneralversammlungzu------.·--.-------. 
........................... festgesetzten Reingewinns 
2 andere nicht feststehende Bezüge, nämlich: 
Nicht *— 
ist zu streichen. 
a) an Tagegeldern. 
Es wurden gewährt 
Tagegelder zum Satze por......# 4 
fü.... Tage .. S— . .... .. . AM... Pf. 
Tagegelder ium Sabe von .............. « 
fur»Tage......-.............. ».......... » 
usw. 
zusammen ff..... Tage . .... A .. 
Abzusetzen sind die darin enthaltenen 
steuerfreien Beträge, und zwar: 
a) Tagegelder bis zur Höhe von 50 M *—. 
b) von Tagegeldern zu höheren Sätzen 
je 50 ∆ für. Tage . ..»....·.... » 
zufammen.................. —— 
bleiben hier einzusetzen 
b) an Reisegeldern. 
Es sind im ganzen gewährt an · 
........ PersonenfükEinzelkeifcn.......-.......«...........Pf· 
Davon sind abauseben die baren Aus- 
lagen mnit , 
bleibcnhicreinzttscth........,........ 
o)ansonstigenBergiitungcn,nämlich:»»»«»»»·»« 
  
  
  
Die Gesamtsumme aller Vergütungen nach Nummer 9 des *** zum Neiche 
stempelgesetze beträgt somit..w n. 
  
  
Unter Bescheinigung der Richtigkeit und Vollständigkeit dieser Aufstellung wird der darin nachgewiesene 
Gesamtreinbetrag der Vergütungen hiermit zur Entrichtung der Stempelabgabe angemeldet. 
Die Abgabe trägt die Gesellschaft. — 
Die Abgabe wird von der Gesellschaft zu Lasten der Empfänger der Vergütungen entrichtet. 
, den ten 19 
Der 
Der Vorstand. *ii rsönlich haftende.. Gesellschafter — die Geschäftsführer — der 
  
(Unterschriften)