Nr. 16. 126 
  
  
  
  
  
  
  
a3rr bie verer 4 die inläudische Strecke Abgabepflichtiger 
nländischer In die vereinbarte auf die inländische „ g htig 
— entfallende Fracht (Spaltes, sind folgende nichtBeförderungs- perunshen 
preisanteil zum abgabepflichtigen Beiörberungobree ae preis Fälliger über Steuerfreiheit der 
(Spalte 5 hörige Beträgc eingerech (Spalte 8 Steuerbetrag Sendung nach § 3 
weniger weniger Abs. 1 Nr. 2, 3 des 
Spalte 10) Gesetzes sowie Angabe 
Spalte 7) Art Betrag der Belege) 
Mark Fl. Mark Pf. Mark Pf. Mark Pf. J — 
n ) 10 11 12 13 
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Zusammen 
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Die Richtigkeit und Vollständigkeit der Eintragungen wird hiermit bescheinigt. 
, den ten 19. 
(Unterschrift) 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag von Mark Pf., 
in Buchstaben 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. verein- 
nahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) . 
(Unterschrift)