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A. 
Erklärung. 
1. Tag der Einfuhr — Ausfuhr —: 
2. Des Gegenstandes handelsübliche Benennung: 
3. a) das entrichtete oder vereinbarte Entgelt beträüt Mark; 
b) der gemeine Wert des ohne Vereinbarung eines Entgelts ausgeführten Gegenstandes 
beträgt: Mark. 
Es wird versichert, daß die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht worden sind. 
(Ort, Straße, Hausnummer" , den ten 19 
B. 
Steuerfestsetzung. 
Die Umsatzsteuer für den unter § 8 Abs. 1 Nr. edes Unsagsteuergesetzes fallenden 
Gegenstand ist bei einem Entgelt — einem gemeinen Werte — von Mark unter 
Vorbehalt der Nachforderung nach dem Satze von v. H. festgesetzt worden auf 
Mark Pfennig. 
Der Betrag ist eingezahlt und im Einnahmebuch unter Nr. verbucht worden. 
Q (Ort der Amtsstellen , den. i## 19 
(Siegel) [Name des Beamten) 
(Diensteigenschaft)