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Ursprungs= und Versendungszeugniß. 
  
A. Anmeldung 
nachfolgender inländischer Gegenstände: 
welche Endesuncerzeichneter von hier mit ....... .binnen .. . Tagen uͤber das .. ... 
Amt zu .... auszufuͤhren beabsichtigt, um sie uͤber das .. . .. Amt zu ..... . an den 
. . ... zu .. ... einzufuͤhren. 
Die Richtigkeit dieser Anmeldung und daß die vorstehend aufgefuͤhrten Gegenstaͤnde 
. . . . . . . . . . . . versichere ich hierdurch an Eidesstatt. 
EEIIIE den „ten ————————— 18. 
(Name.) 
B. Ursprungszeugniß. 
Vorstehend angemeldete Gegenstände, deren inländischer Ursprung nach gewissenhafter 
Präfung pflichtmäßig bescheinige wird, sind hier revidirt, und 
a. mit der Anmeldung übereinstimmend befunden; 
b. obige Anmeldung wird in Betreff der Menge und der Art der Gegen- 
stände noch über folgende Posten wie folgt erläutert; 
c. die Gegenstände gehen (men ) Verschluss, und derselbe ist wie solgt 
angelegt. 
(Namo des Orts) den . . ten ..... 18.. 
(L. S.) (Name der zuständigen Behörde.)