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D. 
Formular 
zu dem nach § 2 der Allerhöchsten Verordnung vom 10ten December 1858 und §& 12 der 
Ausführungsverordnung von demselben Tage auszustellenden Versicherungszeugnisse. 
Versicherungszeugnif. 
Ort: JN. 
Catasternummer 
N. N. N. (Besitzer eines Hufenguts) hat bei der Königl. Landes-Immobiliarbrandversicherungsanstalt in Folge voraus- 
gegangener Catastration der am ten 18 
— 
a) ein neues Wohngebäude an Stelle des abgetragenen alten dergleichen 
c) ein vergrößertes und zu Wohnungen mit eingerichtetes bisheriges Zugviehstallgebäude 
oder 
die an dem bisherigen Stallgebäude ausgeführten Bauveränderungen 
f) ein aus roher Wurzel errichtetes zweites Scheunengebäude. 
A) die in dem Fabrikgebäude sub b befindlichen Kammgarnspinnmaschinen sammt zu- 
gehörigem gehendem und treibendem Zeuge und sonstigen Betriebsrequisiten 
(neue Versicherung) ............... 
oder 
dieandenindemFabrikgebäudesubbversichertenKammgarn-oderBaum- 
oderSchaafwollen-2c.SpinnmaschinensammtgehendemundtreibendemZeugeund 
sonstigen Betriebsrequisiten vorgekommenen Veränderungen .... 
2c. 20. 
N. den . .. ten . . 18.. 
(Das Gerichtsamt daselbst. 
N. N. Gerichtsamtmann.) 
(Der Stadtrath daselbst. 
N. N. Bürgermeister.) 
(L. S) 
angemeldeten Versicherungsobjecte am 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
nach dem festgestellten ..«.. daher 
Zeitwerthe mit versichert mit Plus 
- gegen die 
««. -— .. bisherige 
Einschluß AusschlußEinschluß Ausschluß erige 
ungs- 
des Mauerwerks. des Mauerwerks sunge. 
Thrr. Thrr. Thir. Thlr. Thlr. 
6000 4200 — 4200 4200 
oder 2. 
3000 — 
odser 
— 3500 
1500 1200 1125 — 225 
odler rꝛc. 
1500 — 
1875 1050 1875 — 1875 
— 10550 — 8750 8750 
odler 
1075 
Sa. 
  
  
  
  
Anmerkung: Bei Ausstellung dergleichen Versicherungszeugnisse sind die Versicherungssummen genau nach den in den Anmeldescheinen 
angegebenen Versicherungsquoten zu berechnen, indem auch nur hiernach bei einem etwa eintretenden Brande die Schäden 
vergütet werden. 
Beliebt aber dem Antragsteller (Civileigenthümer) eine andere gesetzlich zulässige Versicherungssumme, 
was ihm freisteht, so ist in dem betreffenden Catasternachtrage diese und nicht die in dem Anmeldescheine eingetragene 
Versicherungssumme aufzunehmen. 
Erstere tritt jedoch in dem gedachten Falle erst von dem Tage an in Wirkung, von welchem ab der besagte Cataster- 
nachtrag in Wirksamkeit zu setzen ist. 
Bis dahin hat der Versicherte die sogenannten extraordinären Beiträge von der Versicherungssumme zu entrichten, 
welche das Versicherungszeugniß enthält. 
zunehmen. 
Uebrigens ist bei Aushändigung des letzteren der Anmeldeschein zurück-