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Muster a Steuerstelle N. N. 
(8 5.) Hauptamt N. N. 
Nachweisung 
über 
die in der Gemeinde N. N. im Amte N. N. durch Naturereignisse entstandenen 
Beschädigungen an Tabacksfeldern. 
  
  
  
  
  
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Abgegeben, den 
Unterschrift des Ausstellers.