Fragebogen 
als Grundlage zur ärztlichen Beurtheilung des an Epilepsie leidenden 
in . . . .. . . . . . . .. 
(Amtshauptmannschaft .....) 
PETRENZ-« 
10. 
11. 
12. 
13. 
In welchem Lebensalter steht der Kranke? 
Welchem Religionsbekenntnisse gehört er an? 
Welches ist sein Stand? sein Gewerbe? 
Ist derselbe ledig, verheirathet, verwittwet oder geschieden? 
Befinden sich unter den Vorfahren des Kranken in directer aufsteigender Linie oder 
unter seinen Seitenverwandten Personen, welche an Epilepsie, an Geisteskrank— 
heit, an Hysterie oder sonstigen schweren Krankheiten des Nervensystems oder an 
Trunkfälligkeit gelitten haben, beziehentlich daran verstorben sind, oder noch daran 
leiden? 
Sind die Eltern des Kranken mit einander verwandt? 
Wie waren, beziehentlich sind die äußeren Lebensverhältnisse des Kranken be— 
schaffen? 
Wie war die Körperconstitution des Kranken von Kindheit an? 
Wie waren seine geistigen Anlagen von Jugend auf beschaffen? Wie zeigten sich 
dieselben in der Schule? Welche Gemüthsart war bei dem Kranken die vor— 
herrschende? 
Wie erfolgten bei ihm die Entwickelungsperioden, insbesondere die erste Zahnung 
und die Pubertät? Hat der Kranke acute, fieberhafte Kinderkrankheiten gehabt 
und welche? Wie verliefen dieselben? Traten während derselben krampfhafte 
Zufälle oder sonstige schwere Nervenerscheinungen auf? 
In welchem Lebensjahre ist bei dem Kranken die Epilepsie aufgetreten, beziehentlich 
zum ersten Male beobachtet worden? Ist dieselbe von Anfang an in ausgebildeter 
Form aufgetreten, oder sind den ersten Krampfanfällen unvollkommen entwickelte 
rudimentäre Formen vorausgegangen? 
Haben psychische Einflüsse vor dem Ausbruche der Epilepsie auf den Kranken ein— 
gewirkt, wie heftiger Schreck, Furcht, Angst, der Anblick eines Epileptischen? 
Sind physische Einwirkungen auf das Gehirn oder die Sinnesorgane (Kopfverletzung, 
Gehirnerschütterung, hohe Wärmegrade, Blitzschlag, Berauschung, Vergiftung oder