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A. 
Meldekarte für Todesfälle an Pocken. 
Gemeinde: . 
Verwaltungsbezirk: 
Staat: . ... 
Straße:. .. Nr. des Sterbehauses (event. Bezeichnung des 
Krankenhaus es): 
Vor- und Fomilienname 7s Gestorbenen: 
Geschlecht: männlich, weibch (Zutreffendes zu unterstreschen 
Tag, Monat, Jahr der Geburt: 
Beruf (bei nicht erwerbsthätigen bezw. nicht selbstständigen Personen — Eiesrauen ohne eigenen Beruf, 
Kindern 2c. — Beruf des Haushaltungsvorstandes): . 
Bemerkung darüber, ob de Verstorbene regelmäßig außerhäuslich, etwa in einer Fori, Werhstatt 2c. — 
und welcher Art r V. Papierfabrih — beschäftigt war, oder eine Schle besuchte: 
Tag, Monat, Jahr des Todes: 
Ort und Datum: 
Unterschrift des meldenden Medicinalbeamten: 
B. 
Meldekarte für Erkrankungen an Pocken. 
Gemeinde: 
Verwaltungsbezirk: 
Staat: 
Wohnung des Erkrankten (Straße ind Nr.: 
  
1. Vor= und Familienname des Erkrankten: 
2. Geschlecht: männlich? . weiblich? 
3. Alter: geb. den 18 (wenn der Tag der Geburt nicht bekannt, 
wie alt? 
4. Geburtsor: Verwaltungsbezirk; . 
für außerhalb des Staates Geborene: Geburtsland: