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III. Ist die Verletzung eine schwere 
(entzündete Wunden, Knochenbrüche, Ausrenkungen, 
letzungen, ausgedehnte Brandwunden, Augenverletzungen, Milz- 
brand und dergl.) ? 
c) Wird die Verletzung voraussichtlich den Tod zur 
Folge haben? 
d) Hat der Verletzte die Arbeit sofort eingestellt oder 
wann (Tag und Stunde)? 
Ver- 
stauchungen und Quetschungen großer Gelenke, innere Ver- 
  
5. a) Ist der Verletzte in einem Krankenhaus untergebracht? 
in welchem? oder wo befindet er sich? zu Hause? 
I. des zuerst zugezogenen Arztes 
II. des jetzt behandelnden Arztes 
III. der in der ersten Hilfeleistung 
besonders ausgebildeten Laien, 
welche die erste Hilfe geleistet 
haben (geprüfte Betriebs- 
helfer, Sanitätskolonnen-Mit- 
glieder, Heilgehilfen u. a.) 
b) Name, 
Wohnort, 
Wohnung 
  
6. a) Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an? 
b) Hatte der Verletzte vor dem Unfall volle Arbeits- 
kraft? wenn nicht, weshalb? 
J) Bezieht der Verletzte Unfall-, Invaliden= oder Alters- 
rente? von welcher Stelle? 
III. 
  
7. Veranlassung und Hergang des Unfalls 
Hier ist der Unfall möglichst genau zu schildern. Insbesondere 
sind die Arbeitsstelle, wo der Unfall geschah (3. B. Werkstätte, 
Wald, Feld, Stall), sowie die Arbeit (Maschine usw.), bei der er 
sich ereignet hat, genau zu bezeichnen, geeignetenfalls unter Bei- 
fügung einer erläuternden Zeichnung. 
  
  
  
8. Vor= und 
Familien- 
name, 1 
Stand, 
a) sämtlicher Augenzeugen des Unfalls 
  
b) anderer Personen, die zuerst von dem 
Wohnort, Unfall Kenntnis erhalten haben 
Wohnung 
9. à) Etwaige Bemerkungen 
b) Wenn die Anzeige zu spät erstattet wird, weshalb 
geschieht dies? 
(Ort) , den ten 19 
  
(Ortliche Verwaltungsbehörde)