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(Blaues Papier.) 
Mitteilende Behörde: Strafnachricht (B) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Gleiche Strafnachricht erhielt das Strafregister zu 
  
  
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien--(Geburts-#name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts- Monat: burts= ev. Straße, Stadtteil: Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: · 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand Geruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorstehend bezeichnete Person, 
verurteilt durch 
vom 
wegen 
ist laut Beschluß de 
vom 
auf Grund des § 362 Absatz 2 des Strafgesetzbuchs 
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: