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Auszug aus dem Strafregister 
de zu 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsnamer: 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-#name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts--Monat: burts= öv. Straße, Stadtteil: 
«. Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
ist ausweislich des Registers verurteilt 
Nr. nach Mitteilung von Aktenzeichen 
am durch wegen auf Grund von 
zu