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(Grünes Papier.) 
Mitteilende Behörde: Nachricht über Begnadigung (F) Aktenzeichen: 
für das Strafregister zu 
  
  
  
Familienname (bbei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-#name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
Der Mutter Vor= und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
  
Ge= Tag: Ge- Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts-Monat: burts= evb. Straße, Stadtteil: *. 
Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
Verurteilt am durch 
wegen 
zu 
* Durch Erlo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . .. ist 
diese Strafe 
erlassen. 
ermäßigt auf eine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. strafe . . . . . . . . . . . . . .. .. . ... 
umgewandelt in eine . . . .. . . . . . . . . . . . . .. strafe von . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. unter dem Vorbehalte, 
daß es bei Nichtzahlung der Geldstrafe bei der erkannten Freiheitsstrafe verbleibt. 
die Löschung des Strafvermerkes im Strafregister — in den polizeilichen Listen — angeordnei. 
die Wiederverleihung der bürgerlichen Ehrenrechte — der Fähigkeit zur Bekleidung öffentlicher Ämter — erfolgt. 
* Das nicht Zutreffende ist zu durchstreichen. 
  
Datum: 
Unterschrift: 
1914. 22