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Anlage  B.

Nr.  des  Mitglieden

In  das  Großherzoglich  Mecklenburgische  Witwen-Institut  für
Prediger  und  Lehrer  2c.  ist  der  jetzige

nach  Vorschrift  der  Satzung  vom  28.  April  1911  mit  einer  für  seine
dereinstige  Witwe  auPr  ---  festgestellten  Witwengeld-Versicherung
  zum  aufgenommen  mit  der  Verpflichtung,
dafür  vom  genannten  Tage  ab  einen  in  vierteljährlichen  Teilbeträgen
zu  eines  jeden  Vierteljahres  fälligen  Jahresbeitrag
von.·.....·...·................  M.-............  JandieWitwen-Kassezuzahlen.

DieAntrittsgelderhatderselbemit............................  J-...-----.-..4
unddieAugfertigungggebührenmit................................  Jz-.»».»..».
außerdem  zu  berichtigen.

Schwerin,  den  ten  19

 

 

(Siegel)
Der  Vorstand
der  Großherzoglich  Mecklenburgischen  Witwen-Institute.

Aufnahmeschein  für