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Mitteilende Behörde: Strafnachricht () Allenzeichen: 
für das Strafregister zu 
Gleiche Strafnachricht erhielt das Strafregister zu 
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor- und Familien- (Geburts.) name 
des (bzw. früheren) Ehegatten: 
Des Vaters Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor- und Geburtsname: 
  
  
  
  
Ge- Tag: Ge-. Gemeinde: Landgerichtsbezirk: 
burts- Monat: buris- ev. Straße, Stadtteil: Staat: 
tag Jahr: ort Verwaltungsbezirk: 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe)j: ev. Stand des Ehemannes: 
  
Vorstehend bezeichnete Person, 
verurteilt durch 
vom 
wegen 
ist laut Beschluß de 
vom 
auf Grund des § 362 Abs. 3 des Strafgesetzbuchs 
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: 
Land.-Verord. Band XXIV. 56