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Vorwalor II. 
Impfschein. 
Inmpsöegiiikk Impfliste V. 
......... ,geborendea........ 18..,wakdcam........ 18 
zum .. Male ohne Erfolg geimpft. 
Die Impfung muß im nächsten Jahre wiederholt werden. 
N. N., 
Arzt (Impfarz:). 
Röckselte 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular II. kommt für alle diejenigen Fälle zur Anwemung, in denen 
die Impfung wegen Erfolglofigkeit wiederholt werden muß (§. 3 des Impf- 
gesetzes), und zwar sowohl bei der ersten Impfung (F. 1 Ziffer 1 des 
Impfgesetzes), als bei der späteren Impfung (Wiederimpfung, §. 1, Ziffer 2 
des Impfgesetzes). 
Je nachdem die Impfung zum ersten oder zweiten Male vorgenommen 
war, ist zwischen den Worten zum . .. . Male“ das Wort „ersten“ oder 
„zweiten“ einzuschalten.