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Formular. 
(Zu Artikel 3). 
Tag und Nr. der Eintragung (1) 
Antrag auf gesetzliche Eintragung: 
Der Unterzeichnete .. . . ., wohnhaft in. . ..„ 
Bevollmächtigter (?) des Herrn. .. . . ., sucht um 
die Eintragung des unten beschriebenen Werks nach: 
Titel (#); 
des Verfassers: 
() Name 
des Druckers: 
Format: 
Ausgabe: 
Zahl oder Bezeichnung der Bände: 
Zahl der Druckbogen: 
Tag der Veröffentlichung im Großherzogthum Sachsen- 
Weimar (in Belgien). 
den 18 
(Unterschrift) 
Formule. 
(Voir Tarticle 3). 
Date et N’ d’enregistrement (1) 
Déclaration d’enregistrement Légal. 
Le soussigné demeurant à .. . .. 
représentant (:) de Ml eoclare requérir 
Tenregistrement de Touvrage désigné ei-dessous: 
Titre (5); 
de T’auteur: 
(() Noms 
de D’imprimeur: 
Format: 
Edition: 
Nombre ou désignation des volumes: 
Nombre de feuilles d’impression: 
Date de la publication dans le Grand Duché de 
Saxe-Weimar (en Belgique). . 
(sigaature) 
  
( Die leere Stelle wird von dem Ministerium des Innern 
(bureau de la libraeirie) in Brüssel oder von dem Staats- 
Ministerium (Departement des Innern) in Weimar ausge- 
filllt. 
) Die Erwähnung eines Bevollmächtigten ist nur in dem Falle 
nöthig, wo der Antrag durch einen Bevollmächtigten gestellt 
wird. 
() Wenn es sich um einen Abdruck handelt, so bezeichnet man 
den Gegenstand und das Verfahren der Reproduktion (Kupfer- 
stich, Stahlstich, Holzschnitt, geäztes Blatt, Steindruck 
u. s. w.), wenn es sich um ein musikalisches Werk handelt 
so erwähnt man die Art desselben, sowie die Namen des 
Komponisten und des Verfassers des Textes. 
() Wenn das Recht der Uebersetzung vorbehalten ist, so ist hier 
Erwähnung davon zu thun. 
C) le blanc sera rempli au Ministere de Pintérieur (burean. 
de la librairie) à Bruxelles ou au Ninistere d’Etat 
(section de T’intérieur) à Weimar. 
(1) La mention de représentant n’est indiquée que dans le 
cas où la déclaration est faite par un mandeatsire. 
(6) Siil s'agit d’une estampe, on indique le sujet et le 
procédé de reproduction (gravure sur cuivre, gravure 
sur acier, gravure sur bois, eau forte, lithographie 
etc.); #il s’agit drune oeuvre de musique, on mentionne 
son genre ainsi que les noms du compositeur et de 
Tauteur des paroles. 
(4) Si le droit de traduction est réservé, en faire mention 
ici.