Krankenkasse (Name, Art, Sitz): 
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Tiquidation 
auf Grund des § 5 Absatz 9 des Unfallversicherungsgesetzes vom 6. Juli 1884. 
  
Aufsichtsbehörde (Name, Sitz): 
  
  
— 
4Betrieb, in welchem sich der Un- 
fall ereignet hat; Name des Un- 
ternehmers (Firma); genaue Orts- 
angabe (eventuell Straße und 
Hausnummer): 
  
Vor= und Zuname des verletzten 
Kassenmitgliedes: 
Wohnort, Wohnung: 
  
Datum des Unfalls: 
  
Datum 
Ca) der Wiederaufnahme der zu a: 
Arbeit, oder 
b) des erfolgten Ablebens, oder zu b: 
c) des Ablaufs der dreizehnten zu c: 
Woche nach Eintritt des Un- 
falles: 
  
  
rl* 
Anzahl der Tage, für welche dem Verletzten vom Beginn der fünften Woche nach Eintritt des 
Unfalles bis zur Wiederherstellung (bis zum etwa erfolgten Ableben, beziehungsweise bis zum 
Ablauf der dreizehnten Woche) Krankengeld gezahlt worden ist: 
  
□ 
a) der Berechnung des Krankengeldes zu Grunde gelegten täglichen 
Arbeitslohnes –K. 3 
A. Betrag des b) (gesetzlichen) (sttutenmäßigen) Krankengeldes für den Tag .. .. M. . . 
c) auf Grund des § 5 Absatz 9 des lrsanehchermgedeie ür 
den Tag gewährten Krankengeldsen l. 3 
  
— 
Berechnung. — Das verletzte Kassenmitglied hat vom Beginn der fünften seit Eintritt des 
Unfalles an Krankengeld insgesammt zuhfangen, 
und zwar für ... Tage (vergl. Ziffer 5) à J. (vergl. Ziffer Gc) zusammen . 3. 
Dem Kassenmitgliede stand für die zleiche 6 Gerouch (statutenmäßig) zu und 
zwar für .. . Tage (oergl. Ziffer 5) à 4. (vergl. Ziffer 6b), zusammen 4. 3. 
Mehrauslage, welche der Kasse vom lnn——“ h zu erstatten ist . .. MA. . . 
  
. Bemerkungen: 
  
  
1885 25