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Bescheinigung. 
Es wird bescheinigt: 
1. daß nur diejenigen Mitglieder des Wahlkörpers die Wahl vollzogen haben, 
welche zur Theilnahme an der Wahl der Vertreter der Arbeitgeber berechtigt 
waren;1) 
2. daß die Wahl der in den Stimmzettel eingetragenen Personen ordnungs- 
mäßig durch Stimmenmehrheit vollzogen ist; 
3. daß die Gewählten deutsche, männliche, volljährige, im Bezirke der umstehend 
bezeichneten unteren Verwaltungsbehörde und zwar mindestens zur Hälfte 
an deren Sitz oder in einer Entfernung bis zu 10 Kilometer von demselben 
wohnende Personen sind, welche zum Amt eines Schöffen fähig sind (§ 32 
des Gerichtsverfassungsgesetzes), sowie entweder Arbeitgeber der nach Maß- 
gabe dieses Gesetzes versicherten Personen oder bevollmächtigte Leiter von 
Betrieben solcher Arbeitgeber sind, auch soweit sie selbst versichert sind, 
andere Versicherte nicht bloß vorübergehend beschäftigen; 
4. daß die Gewählten nicht Mitglieder des Vorstandes der Versicherungsanstalt 
oder eines Schiedsgerichts sind. 
Ort und Datum. Unterschriften der Wähler oder des Vorsitzenden des Wahlkörpers. 
  
Ziffer 1 hat nur Bedeutung für den Fall, daß die wählende Körperschaft aus Vertretern der 
Arbeitgeber und Vertretern der Verficherten zusammengesetzt ist. 
Zur gefälligen Beachtung. 
Dieser Stimmzettel ist binnen zwei Wochen nach Empfang ausgefüllt und 
unterschrieben einzusenden: 
An 
den Beauftragten der Landescentralbehörde 
Hochwohlgeboren, 
zu