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Erhebungsformular Aulage. 
für Erkrankungen und Todesfälle an Milzbrand. 
(Nichtzutreffendes ist durchzustreichen.) 
  
A. Angaben über den Erkraukten. 
1. Familien= und Vorname des Erkrankten (Gestorbenenn: í ,, í nn. 
  
  
  
2. Geschlecht: männlich weiblich 
  
3. Alter: geboren den (wenn der Tag der Geburt nicht bekannt, 
wie alt? ) Wohnort: 
  
  
4. Stand oder Gewerbe: 
  
  
  
  
  
5. Tag der Erkrankung: Tag des Eintritts in die ärztliche 
Behandlung: Tag der Aufnahme in ein Krankenhaus: 
Tag der ärztlichen Feststellung der Erkrankung als Milz- 
brand: Ist die Erkrankung bakteriologisch als Milz- 
brand festgestellte... . Wann? Durch wen? 
  
  
6. Art der Erkrankung: Lungen-, Darm-, Hautmilzbrand? Wenn Hautmilzbrand, welche 
Körperstelle war befallen? 
7. Ist Heilung erfolgtttt... Ist der Kranke gestorbeno í í n í, Wann? 
  
8. Wie ist nach den angestellten Ermittelungen die Übertragung des Milzbrandes erfolgt: 
a) durch direkte Berührung mit milzbrandigem Material? 
welcher Art war das Material? 
b) durch Eindringen von Staub í í í , , woher stammte der Staub? 
  
  
  
  
c) durch Essen von milzbrandigem Fleische? 
d) durch Insektenstich? 
e) auf welche sonstige Weise? 
War an der erkrankten Stelle zuvor eine Wunde, Abschürfung oder dergleichen wahr- 
genommen worden?