9. 
10. 
11. 
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B. Angaben über den Betrieb, zu dem der Erkrankte gehörte. 
Ort des Betriebs (Gemeinde, Bezirk, Staat.tz:;:;:;:;:;:; , ,¡, í , , 
Zuständige Unfallberufsgenossenschaft: ..... 
  
  
  
  
ArtdesBetriebs(Gcrberei,Roßhaarspinnereiufw.)undNamcderFirma:............................ 
  
Erfolgte die Ansteckung bei der Arbeit in der Betriebsstätte? oder zu Hause 
(Heimarbeit)? 
  
I. Gerbereien, Lagereibetriebe für Rohmaterialien, Fell- und Häutehandlungen 
und ähnliche Betriebe. 
Werden in dem Betriebe verarbeitet Häute, Felle: 
a) ausschließlich inländischen Ursprungs? 
b) ausschließlich ausländischen Ursprungs? 
C) inländischen und ausländischen Ursprungs? 
  
  
  
Ist die Ansteckung hervorgerufen durch Häute, Felle 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
inländischen Ursprungs: ausländischen Ursprungs: 
a) frische, ungesalzene Häute, Felled a) frische, ungesalzene Häute, Felle? 
Ursprung: Bundesstaat (Regierungs- Ursprungsland? 
bezirk)? 
Orto? 
b) gesalzene Häute, Felle... b) gesalzene Häute, Felle.... 
Ursprung: Bundesstaat -emne. Ursprungsland? 
ELELLI 
Ort? 
) trockene Häute, Felle nn C0) trockene Häute, Felle í, 
Ursprung: Bundesstaat (Regierungs- Ursprungsland? 
bezirk)? 
Ort?