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Bescheinigung 
über die Prüfung eines zur Herstellung oder zum Ausschank kohlensaurer Getränke 
dienenden Apparates 
auf Gesundheitsunschädlichkeit. 
Bezeichnung der Flasche: 4 
1. Betriebsunternehmer oder Hersteller: 
2. Firma des Apparatebaurs. 
3. Fabriknummer des Apparates: 
4. Farbe des Getränke-sesesesee. éé— 
Das in der vorstehend bezeichneten Flasche enthaltene kohlensaure Getränk 
(Mineralwaser , Limonade)h ist frei von schädlichen 
Metallsalzen und gesundheitsunschädlich. 
Jena, d r en. 19 
Gebühren:n A. 
  
(Unterschrift.)