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Einlieferungsschein.) 
Das (Kommando) 
an 
die K. (Zuchthaus)-Verwaltung in 
N. N. 
Der durch Erkenntniß de 
vom 
wegen 
zu einer . . strafe von Jahren Monaten 
verurtheilte N. N. von N. N. 
wird hiermit zur Erstehung der Strafe eingeliefert. 
Dabei werden folgende Notizen über denselben gegeben: 
Alter des Verurtheilten (Jahr, Monat und Tag der Geburt). 
Familienverhältnisse: 
ist ehelich — unehelich geboren, 
ist verheirathet — Wittwer, 
geschieden — unverheirathet, 
hat . Kinder. 
Heimathsverhältnisse: 
Religion: 
Gewerbliche Kenntnisse: 
Nahrungszweig: 
Bildungsstufe: 
Prädicat (Sinnesart, Betragen während der Untersuchungshaft.)