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Lormular VI. 
Aebersicht 
über 
das Ergebniß der Impfung. 
—"« der Fälle, 
Zabl in uuhe der Arzt von d 
Zahl er Geinesten er Impfuns bcren 
der » »· vorschriftswidrig 
Impflinge. mit ohne vorläufig gänzlich entzogenen 
Erfolg. Erfolg. Abstand genommen. Pflichtigen. 
— 1. « 2. 3. —.. 6. — 
  
  
  
  
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Bemerkung. Die Liste ist gesondert für die nach 8. 1 Ziffer 1 und 8. 1 Ziffer 2 
des Impfgesetzes Impfpflichtigen aufzustellen. Ihre Angaben sollen das 
Ergebniß der Impfung für größere Bezirke enthalten und zur Herstellung 
einer Uebersicht über die Wirkungen des Impfgesetzes für den Gesammt- 
umfang des Reichs dienen.