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Wangen: 
Kinn: 
Barthaare: 
Zähne: 
Beine: 
Besondere Kennzeichen: 
Unterschrift des Sträflings: 
Erfund der Besichtigung hinsichtlich 
der Hautreinheit: 
  
Kleidung: 
den . 18 
K. 
Jormular III. 
(Urkunde über die Pflichtigkeit zum Kostenersatz): 
De zu 
verurtheilten . 
kann eine Verpflichtung zu Leistung eines Ersotzes für die Kosten der Strofvollstreckung 
nicht 
auferlegt werden. 
Oder: 
Für den (die) zu 
verurtheilten 
ist der Vetrag bes für die gosten der Strahvollstreckung zu leistenden Ersatzes auf 
für das Jahr sigestt? worden, b rä- bei 
zu erheben ist. 
den 
K. 
Gedruckt bei G. Hasselbrink (Chr. Scheufele).