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Fermular für die Anmeldung. 
Stauaut ... Kreis (Umtt 
Regierungsbezirrrk. Gemeinde-(Guts-) Bezirk. 
Anmeldung 
auf Grund des §. 11 des Unfallversicherungsgesetzes. 
  
Zahl 
Name Gegenstand Art der durchschnittlich 
des Unternehmers des M beschäftigten Bemerkungen. 
Firma) Betriebes ). des Betriebes). wversicherungspflich- 
tigen Personen. 
  
  
  
  
  
(Unterschriftides zur Anmeldung Verpflichteten.) 
*) Z. B. Baumwoll-Spinnerei, -Weberei,-Färberei, -Appretur, Holzsägemühle, Getreidemühle, Oelmühle. 
ei mehreren Betriebszweigen ist der Hauptbetrieb zu unterstreichen. 
**) Z. B. Handbetrieb, Betrieb mit dem Dampf-, Wind-, Wasserkraft, Gasmotor rc. 
  
Gedruckt bei G. Hasselbrink (Chr. Scheufele).