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Anlage 4 zu § 100. 
Formular B. Verpfändung von Forderungen, die in das Reichsschuldbuch oder in das Staatsschuldlr 
eines Bundesstaats eingetragen sind, 
1. durch den Rechner. 
PBberamt 
Gemeinde 
Sicherheitsleistungs-Urkunde. 
Nachdem ich Unterzeichneter 
durch 
vom 
zum 
bestellt worden bin, in welcher Eigenschaft ich 
für alle Ansprüche d , welche aus meinen Handlungen oder Unterlassungen 
diesem meinem Dienstverhältnis an Kapital und Zinsen, sowie an gerichtlichen und außergerichtlichen Kosten # 
Ermittlung des Schadens und Geltendmachung des Anspruchs erwachsen, 
eine Sicherheit oo .. . M mit Worten 
so verpfände ich hiemit die folgenden mir als Glaubiger duste hende und in das W d 
eingetragene Forderung 
Ich übergebe mit gegenwärtiger uckunde die Benachrichtigung über die Einragung der Forderung in das Squldiꝛ 
und über die Vormerkung dieser Verpfändung in demselben mit der Wirkung, daß nachdem die Ansprüche der 
aus meiner Verwaltung in vollstreckbarer Weise gegen mich festgestellt sein werden, die die Vollireckung betreibende ee m 
die von der letzteren beauftragte Behörde berechtigt sein soll, behufs Befriedigung d 
seine 
ihr- Ansprüche die gänzliche oder teilweise Löschung der eingetragenen Forderung und —# der entsprehen 
Schuldverschreibungen zu veranlassen und den Verkauf der letzteren durch einen zu solchen Verkäufen öffentlich ermächtin 
Handelsmäkler oder durch eine zur öffentlichen Versteigerung befugte Person zum laufenden Preise bewirken zu lassen. 
.. den 19 
leisten sol 
In Kraft meiner Unterschrift 
Die Echtheit der vorstehenden Unterschrift beglaubigt 
bden 19 Geprüft und anerkannt 
·. den 19 
Gemeinderat