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Erklärunqg) 
der Witwe geborene 
wohnhaft Nr. 
. .. . . . .§§16,17desKriegiversokgungsgefeses 
Ilnkgaelgexetltwjum Zwecke einer Nachprüfung der zu beziehenden Witwenbeihilfe gemäß — 
— — des zu beziehenden erhöhten Kriegswitwengeldes gemäß 8 20 Absatz 2 des Militärhinterbliebenengesetzes 
vom 17. 5. 1907 — der zu beziehenden Ausgleichsbeihilfe [Witwen= und Waisengeldunterstützung].)“) 
Meine gesamten persönlichen Einkünfte im laufenden Rechnungsjahre (vom 1. April v. J. bis 
Ende März d. J.) betrugen in Geld und Geldeswert aus: Jährlich 
Muster A. 
  
  
  
a) Witwengeld als Witwe eines 
b) Witwenpension . 
c) Witwenbeihilfe oder Kriegswitwengeld .. 
d) Ausgleichsbeihilfe (Witwen= und Waisengeldunter 
stützung) 
e) anderweiter fortlaufender Unterstützung .. 
f)UnfallAlters-Jnvaltden-und Hinterbliebenenrenten 
g) gewinnbringender Beschäftigung (Ertrag aus Grundvermögen. Pachtungen, 
Mieten, Handel, Gewerbe usp.) 
h) Zinsen aus Kapitalvermögen und Ersparnissen, Nießbrauch vom Vermögen 
der Kinder . 
i) dem Wert der Naturalbezüge, der freien Wohnung usw. 
k) ortsüblichem Mietswert der Wohnung im eigenen Hause 
1) sonstigen Einnahmen. 
  
(Dienststellung des verstor- 
benen Eb. garte — 
aus der 
  
Kasse 
Zusammen jährlich ä6 
  
  
  
Ich zahle jährlich: 
4 Pf. Wohnungsmiete, 
4 a staatliche Einkommensteuer, 
M Pf. staatliche Kapitalsteuer. 
Ich versichere, vorstehend meine Einkünfte richtig angegeben zu haben, was ich mit meiner 
Unterschrift bezeuge. 
den 191 
(Unterschrift.) 
Anmerkung. Hat sich das Einkommen gegen früher erhöht, so ist in der Erklärung anzugeben, von welchem 
Zeitpunkte ab die Erhöhung eingetreten ist. 
*) SWi##eh s falsche Angaben sind strafbar, vgl. § 263 St.G. B., welcher lautet: 
Wer in der A ch oder einem Dritten einen rechtswidrigen ermögensvorter. zu verschaffen, das Vermögen eines Anderen 
dadurch beschädigt, daß er urch bereepeuen salscher oder durch Entstellu ung oder Unterdrückung wahrer Tatsachen einen Irrtum erregt oder 
unterhält, wird wegen Betruges mit Gefängnis bestraft, neben welchem auf Geldstrafe bis zu dreltausend Mark, sowie auf Verlust der bürger- 
lichen Ehrenrechte erkannt werden kann. 
Sind mildernde Umstände vorhanden, so kann ausschließlich auf die Geldstrase erkannt werden. 
Der Versuch ist ftrafbar. 4 
Antrages Wer binen Betrug gegen Angehörige, Vormünder oder Erzieher begeht, ist nur auf Antrag zu verfolgen. Die Zurücknahme des 
ntrages ist zulässig 
**) Das nicht zutreffende ist zu durchstreichen. 
Einkommens-Erklärung für Witwen.