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Auszug aus dem Strafregister 
de zu 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
  
(Familienstand: ledig verheiratet verwitwet geschieden 
Vor= und Familien-(Geburts-)name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor= und Familienname: 
D 
er Mutter Vor- und Geburtsname: 
  
  
  
  
  
Ge— Tag: Ge- Ge meinde: Landgerichtsbezirk: 
burts= Monat: burts= ev. Straße, Stadtteil: Staat: 
tag. Jahr: ort. Verwaltungsbezirk: 
Wohnort: " ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
ist ausweislich des Registers) verurteilt 
auf Grund 
Mitter 
Ker. nach Mitteilung # # zu 
von 
I 
  
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Aktenzeichen am durch wegen 
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*) Sowelt uber gelöschte Strafen oder Strafen, die der beschrankten Auskunftsertellung nach § 21 der Verordnung über die Strafregister unter. 
liegen, keine Auskunft erteilt werden darf, werden sie als im Register nicht eingetragen behandelt.