Vordruck IV. 
Zeugnis. 
Impfliste Nr. 
Impfbezirk 
geboren den 19 „ 
hat im Jahre die natürlichen Blattern überstanden, 
ist im Jahre mit Erfolg geimpft worden 
und ist demgemäß von der Impfung befreit. 
den 19 
(Rückseite.) 
In jedem Impfbezirke wird jährlich an Orten und zu Zeiten, die vorher bekannt gemacht werden, 
unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des auf das Geburtsjahr folgenden 
Kalenderjahrs, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei Zöglingen einer öffentlichen Lehranstalt oder einer 
Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags- und Abendschulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahrs erfolgen, 
in dem die Kinder das zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urteil des Arztes erfolg- 
los geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre wiederholt werden. Jeder Impfling muß frühestens 
am 6. und spätestens am 8. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung vorgestellt werden. Eltern, 
Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter 
amtlicher Aufforderung der Impfung oder der ihr folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben 
Geldstrafe oder Haft verwirkt. 
Bemerkung. 
Der Vordruck IV ist für diejenigen Fälle bestimmt, in welchen — sowohl bei ersten Impfungen als 
bei späteren (Wiederimpfung) — eine gänzliche Befreiung von der Impfung stattfindet. Besteht der Be- 
freiungsgrund darin, daß das Kind die natürlichen Blattern überstanden hat, so sind die Worte „ist im Jahre usw.“ 
bis „worden“ auszustreichen; ist dagegen das Kind von der Impfung befreit, weil es bereits mit Erfolg ge- 
impft worden ist, so sind die Worte „hat im Jahre usw.“ bis „überstanden“ auszustreichen. 
Der Name des Impfbezirkes und die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzt oder der- 
jenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen ist, auszufüllen, sobald ihnen das 
Zeugnis zur Führung des Befreiungsnachweises vorgelegt wird.