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Anlage 4. 
  
Zählkarte für Erkrankungen und Todesfälle an Pocken. 
Gemeinde: 
Verwaltungsbezirk: 
Staat: 
Wohnung des Erkrankten oder Gestorbenen (Straße und Nr.)————————————— 
  
  
  
  
  
1. Vor- und Familienname des Erkrankten (Gestorbenen): 
  
  
  
  
2. Geschlecht: männlich? weiblich? 
3. Alter: geb. den ............... 1..... (wenn der Tag der Geburt 
nicht bekannt, wie alt ?.. .......... ) 
4. Geburtsort:............................... Verwaltungsbezirk (Kreis):............................ 
  
  
für außerhalb des Staates Geborene: Geburtsland:........................................... 
5. Genaue Bezeichnung des Hauptberufs:................................... 
Stellung im Hauptberufe (zum Beispiel selbständig, Geselle usw.) 
Ort der Beschäftigung: 
6. Für Zugereiste ist anzugeben: wann zugereist? 
woher? 
  
  
  
  
  
  
7. Datum der Erkrankung? 
Datum der angefangenen ärztlichen Behandlung: 
Datum der etwaigen Aufnahme in ein Krankenhaus: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
8. Impfverhältuis: Mit Erfolg geimpft? — wann? 
a) Sind deutliche Impfnarben vorhanden? wie viele!? 
b) Sind undeutliche Impfnarben vorhanden?. ........ wie viele? 
Ohne Erfolg geimpft durch welche Ermittelung festgestellt? 
Wiedergeimpft?... iin welchem Lebensalter zum letzten Male ? 
Mit Erfolg? Ohne Erfolg? Durch welche Ermittelung 
festgestellt? 
Ist der Erkrankte (Gestorbene) Soldat gewesen ? wann? 
Ist er bereits pockenkrank gewesenz wann? 
Sind deutliche Pockennarben vorhanden? wo : 
  
  
(Fortf. s. Rückseite.) 
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