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—e —. 
— S — 
REPUBLLOUE FTRANGAISE. 
INDLCATILONS 
RELATIVES AU VEHICULE. 
Nom: * 
Prénom: . 
Domicile: 
Genre du véhienle (voiture, tricycle, etc.): 
  
  
  
Propriétaire 
du véhicale. 
Désignation du construeteur: 
Indication du typo du ehâssis: 
Ne Tordre dans h série du type ou ne de 
fabrication du chässis: 
Nombre de cylmdres: 
Puissance du moteur (en 
chevaux) du alésage des 
cylindres: 
Formo:e:.... 
Carrosserie: .A Couleur: ... 
1 Nombre totaldeplaces:.— 
Poids du véhicule à vide (en kilogrammes): 
  
Moteur: ... 
  
Numéro d’immatriculation devant figurer 
sur les plaques d’identit..## 
  
  
INDICATILONS RELATIVES 
Arl CoNbrorzun 0U Aux CoND #C0 TexunsS4 
Nomi . 
Préenom. 
Lieu de naissaneen. 
Date de naissance:.. 
Domicile 
Nomm444. .- 
Prönom:.......-.-..........--..-....- 
Lieudonaissance:.»....... 
Datedonaissancc:---««.-. 
Domicile 
m#'-s