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Anlage 1.
Fragebogen.
Die nachstehenden Fragen sind von dem Kapitän und dem Steuermanne, falls jedoch
ein Arzt als Schiffsarzt die Reise mitgemacht hat, von dem Kapitän und diesem Arzte (von dem
letzteren nur die mit den Nummern 10, 11, 12, 13, 14, 17 und 18 bezeichneten Fragen) alsbald
wahrheitsgemäß und vollständig so zu beantworten, baß die dabei gemachten Angaben eidlich
bestärkt werden können. Die Nichtigkeit der Antworten ist durch eigenhändige Namensunterschrift
zu versichern. Der ausgefüllte Fragebogen ist nebst den sonstigen zur Beurteilung der Gesundheits-
verhältnisse des Schiffes geeigneten Ausweisen sowie der Musterrolle, dem Verzeichnis der Reisenden
und den Papieren, aus denen hervorgeht, welche Häfen das Schiff angelaufen hat und an welchen
Tagen dies geschehen ist, zur Verfügung der Hafenbehörde zu halten (§ 5 Abs. 3 der Vorschriften
über die gesundheitliche Behandlung der Seeschiffe in den deutschen Häfen vom 29. August 1907).
Wie heißt das Schiff!
2. Wie heißt der Kapitän?
3. Unter welcher Flagge fährt das Schiff?
4. a) Wo hat das Schiff seine Ladung eingenommen? —
b) Woraus besteht sie:
J) Enthält sie Leibwäsche, alte und getragene Kleidungsstücke, gebrauchtes Bettzeug,
Hadern oder Lumpen?:
5. a) Wie heißt der Abfahrtshafen?
b) Wann hatte das Schiff ihn erreicht?
c) Wann hat es ihn verlassen?
Welche Häfen hat das Schiff auf seiner Reise berührt und an welchen Tagen (bei
jedem einzelnen Hafen ist Ankunfts- und Abfahrtstag anzugeben)?
Wie heißt der Bestimmungshafen?
a) gyt ist die Zahl der Schiffsbesatzung (einschließlich Kapitän und Schiffs-
offizier —
b) Wieviel Reisende sind an Bord2 —
9. a) Hat das Schiff während der Reise Personen ausgenommen: —.——
b) Wo und wie viele?
10. a) Ist an Bord jemand krank?
b) An welcher Krankheit")
c) Seit wann')!
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*) Falls ein Arzt als Schiffsarzt die Reise mitgemacht hat, sind die unter 10b und c, 11b und c und
12b undc gestellten Fragen durch Beifügung eines von dem Schiffsarzt unterschriebenen und von dem Kapitän durch
Unterschrift beglaubigten, die erforderlichen Angaben enthaltenden abschriftlichen Auszugs aus dem Krankenbuche zu
eantworten.
