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Anlage A 
Allgemeine Bestandsaufnahme am 1. September 1916. 
Für die Ausfüllung find die Erläuterungen auf der Rückseite genau zu beachten. 
Zur Verwendung im eigenen Haushalterforderliche Vorräte werden nicht beschlagnahmt werden. 
  
  
  
  
Liste für Haushaltungen 
mit weniger als 30 zu verpflegenden Haushaltungsmitgliedern. 
  
  
  
  
  
Bundesstaat Kreis Gemeinde 
Bezirksamt (Gutsbezirk) 
(w,e ien 
usw. 
Name 
Des Haushaltungs- Stand n. 
vorstandes 
Wohnung 
Sahl aller Personen, welche aus dem Haushalt verpflegt werden 
Die Aufnahme erstreckt sich auf alle am 1. September 1916 in Gewahrsam der 
Haushaltung vorhandenen Vorräte an nachstehend aufgeführten Waren, gleichgültig ob sie 
dem Haushaltungsvorstande gehören oder nicht. Mengen von weniger als 1 Pfund jeder 
Warengruppe insgesamt brauchen nicht angegeben zu werden. Eier sind nach der Stückzahl 
anzugeben. 
  
  
  
Die vorhandenen 
Nr. Warengruppen Vorräte betragen 
  
1 . 2 3 „ 4 
  
1 |Fleischdauerwaren (Schinken, Speck, 
Wörste, Rauchfleisch, Pökelfleisch u. a.) :- Pfund 
Flelschkonserven (reine Fleischkonserven í í Pfund 
Fleischkonserven, mit Gemüse oder anderen 
Sachen gemischt 1 íí ,, , Pfund 
4 Ekieiil. n Stück 
  
  
  
Ich versichere, daß die vorstehenden Angaben wahrheitsgetreu nach bestem Wissen und 
Gewissen gemacht sind. Es ist mir bekannt, daß wissentlich unrichtige Angaben mit Gefängnis 
bis zu 12 Monaten und mit Geldstrafe bis zu 10 000 Mark und fahrlässig unrichtige Angaben 
mit Geldstrafe bis zu 3.000 Mark bestraft werden. 
Ort , den 1916. 
  
  
Unterschrift 
  
(Anzelgen ohne Unterschrift gelten nicht als abgegeben.)