Heftrand 
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Anlage 1. 
Zurückzusenden bis zum 22. Oktober 1917 
An die « 
Kriegswirtschaftsstelle für das deutsche Zeitungsgewerbe 
Berlin C2 
Breite Straße 8/9 
Fernsprech-Anschlüsse der Kriegswirtschaftsstelle: Lentrum 756 bis 759, 100 76 bis 10979 — Drahtnachrichten: Kontingent 
Fragebogen P. D.V.] 
  
Die in diesem Fragebogen aufgeführten Bestände lagern: 
1 Ort 
Provinz (Bundesstaatrtrlrr 
Straße und Hausnummer 
Angabe des Eigentümers, falls die Bestände nicht dem Unterzeichneten gehören: 
àa) Name (Firma) des Eigentümrs 
b) Wohnort des Eigentümers 
  
Provinz (Bundesstaatt 
Gebören die Bestände nicht dem unterzeichneten Meldepflichtigen, 
so ist für jeden Eigentümer ein besonderer Fragebogen auszufällen 
Ohne Unterschrift zu. 
rückgesandte Frage- 
bogen gelten als nicht 
abgegeben Ort und DatrrHHHHH , 
Der Unterzeichnete versichert, die Angaben in diesem Fragebogen nach bestem 
Wissen gemacht zu haben. 
Provinz (Bundesstaa2z) 
2 . -..-.....-. .-.-.........-----..-..---.-....-- .--...-..--.·«-----·..---.· 
  
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I 
Unterschrift und Firmenstempel 
Bor Ausfüllung die einzelnen Nummern des Fragebogens und die Rückseite genau durchlesen