— 413 — 
Anlage D. 
Waisen-Nr. 
Vorbemerkung. 
1. Das Empfangsbekenntnis darf nicht vor Fälligkeit der Zahlung, 
über welche es erteilt wird, also nicht vor dem 1. April, 1. Juli, 
1. Oktober oder 1. Januar ausgestellt und amtlich bescheinigt werden. 
2. Der Vormund hat das Empfangsbekenntnis eigenhändig zu unter- 
schreiben und die darunter befindliche Bescheinigung sich gemäß § 26 
der Satzung erteilen zu lassen. 
Empfangsbekenntnis. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Hierdurch bekenne ich, das am Iten fällige, im 
voraus zahlbare vierteljährliche Waisengeld für d minderjährige 
des verstorbenen 
nämlich 
1. für d am 18 geborene mit M 
2. für d am 18 geborene mit MA 
3. für d am 18 geborene mit M 
4. für d am 18 geborene mit M 
5. für d am 18 geborene mit * – 
im ganzen mit .M 4 
aus dem Landkasten bar und richtig erhalten zu haben. 
den 
(Name.) 
Bescheinigung. 
Daß vorstehend genannte Mündel noch am Leben und unver- 
heiratet wird hierdurch bescheinigt. 
den 
(Siegel.)