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(Zahl) Rationen zu . Pfund Hafer / Heu / Stroh (..... Meßen) 
   
......... Hafer(..... Meßen) 
(Zahl) Rationen Pfund Hafer / Heu / Stroh (.... Meßen) 
  
4) An Transportmittel zu Fortschaffung .............................................. 
(Zahl) angschirrte Vorlegepferde 
(Zahl)   einspännige Vorspannwagen 
(Zahl)   zweispännige Vorspannwagen 
(Zahl)    vierspännige Vorspannwagen 
(Zahl)    Vorspann- Reitpferde 
5) Geschäfts-, Arrest- und Wachtlokale. 
Ort und Datum. 
Firma der ausstellenden Behörde. 
(Unterschrift.) 
  
Bundes-Gesetzbl. 1869.