Beschäftigungs- und Anstellungsverhältniß, sowie Zivildiensteinkommen 
  
Nr. des Inhabers. Geldbetrag. 
1. Der invalide ist seit dem 
ten.— — bei der unterzeichneten Behörde als Beamter in der 
Stelle eines angestellt worden. 
Er bezieht an Gehalt (Remuneration, Diäten, Naturalien ect.) in obiger 
Stelle jährlich 
Davon ab Dienstbedürfnisse vacut 
bleiben jährlich 
Obigen Betrag erhält derselbe vom ten ab. 
Ort, Datum, Firma, Unterschrift. 
  
2. Der invalide hat, 
ohne daß in seiner dienstlichen Stellung eine Aenderung eingetreten ist, vom 
ten ab an Gehalt (Nemuneration, Diäten ect.) 
jährlich 
zu beziehen. 
Davon ab Dienstbedürfnisse vacat 
bleiben jährlich 
  
Ort, Datum, Firma, Unterschrift. 
  
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 3. Der invalide ist am 
ten aus der Stelle als entlassen und 
tritt in die Kategorie der Militäranwärter zurück. 
Das Zivildiensteinkommen hat derselbe bis ult. empfangen. 
Ort, Datum, Firma, Unterschrift.