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Vordem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, 
der Persönlichkeit nach . -. 
...........,............-.kannt- 
wohnhaft zu 
und zeigte an, daß 
  
alt      Religion, 
wohnhaft zu. 
geboren zu . .- 
  
  
am-....... ten.............................» 
des Jahres tausend acht hundert.....................zig und 
verstorben sei 
Vorgelesen, genehmigt und .- 
  
Der Standesbeamte.