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Nr. 
am              18 
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, 
der Persönlichkeit nach 
kannt, 
wohnhaft zu 
und zeigte an, daß 
alt Religion, 
wohnhaft zu 
geboren ........................... 
de 
  
am   ...............        .........ten. 
des Jahres tausend acht hundert. zig und 
verstorben sei 
Vorgelesen, genehmigt und. 
Der Standesbeamte.