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Sterbeurkunde. 
am 18 
Vor dem unterzeichneten Standesbeamten erschien heute, 
  
der Persönlichkeit nach .- 
kannt, 
wohnhaft zu 
und zeigte an, daß 
  
  
  
  
alt Religion, 
wohnhaft zu — — — 
geboren zu 
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am ..(ten. 
des Jahres tausend acht hundert zig und 
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