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Name der Hülfskasse: 
Ort des Sitzes: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Bezirk: 
Abschluß 
Jahr 
Monaten nach Ablauf des Jahres der Aufsichtsbehörde einzusenden. 
nahmen 
senden Jahre. 
Beiträge Regelmäßige Besondere Eingezogene Sonstige 
.. Beiträge der Ar- .. . 
der Mitglieder. beitsgeber. Zuwendungen. Kapitalien. Einnahmen. 
2 6. 7. 8. 9. 
— M. I 
gaben 
den Jahres. 
kosten Verpflegungs, Beihülfen in und Andere Ver- Kapitals- Sonstige 
sten an Kranken- - 
Anstalten. Sterbefällen. die Beamten. waltungskosten. Anlagen. Ausgaben. 
6. 7 8. 9. 10. 11. 
M M M. M M 
  
  
  
  
  
  
  
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