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Muster C. 1. 
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(Einlage.) 
  
  
Tag Namen und Wohnort 
  
Laufende Wiedereingangs- 
der des Bemerkungen. 
Nummer. amt. 
Abfertigung. Versenders. 
1. 2 3. 4. 5. 
  
NB. Wenn statt der Ausfertigung 
eines Deklarationsscheins die Abferti- 
gung auf Grund der Vorlage eines 
Begleitscheins 2c. stattgefunden hat, so 
ist hier das Begleitpapier, die Ver- 
schlußanlage und die Frist zur Wieder- 
einfuhr kurz zu bemerken.