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Muster c 
S. 6 
Haupt ant 
Steuerununnt: 
Einnahme-Journal 
der 
Abgabe von Taback surrogaten 
für 
das ... Quartal 18... 
Dieses Journal enthält Blätter, welche mit einer von dem Unterzeichneten angesiegelten 
Schnur durchzogen sind. 
(Name.) 
(Amtskarakter.)