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1. 2. 
Mittheilende Behörde: Strafnachricht (B) für das Strafregister 
zu 
V 3. 
Familienname 
des Verurtheilten: 
Vorname: 
4. 
Name der Eltern: 
5. 
Alter, Beruf (Gewerbe), 
Familienstand: verheirathet. 
6. 
Wohnort: 
J. 
geborennn 
zzu Loeandzerichtsbezirk: 
Staat: 
verurtheilt durh 
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wegen .....................·................».. 
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Die Richtigkeit bescheinigt: 
Datum: