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Der Steuer- Die Ertheilung desselben Der Zucker ist ausgeführt Menge 
vergütungsschein it b bezw. niedergelegt (Nettogewicht) 
ist ausgefertigt ist beantragt von Gattung 
in der Liquidation des des des 
er von dem Zuckers. ausge= nieder- 
N am Hauptamt für den unter Name Wohnort. führten gelegten 
Nr. zu Monat Nr. Zuckers Zuckers 
kg kg 
1. 2. 3 4. 5 6 7. 8. 9. 10.